Головная боль, головокружение, шум в ушах — когда исследуют мозг, а когда сосуды

Если у вас болит голова, это ещё не означает, что причину нужно искать в сосудах. Если кружится — тоже. Иногда врачу важнее увидеть сам мозг, иногда — проследить путь крови по сонным и позвоночным артериям, а иногда после осмотра выясняется, что МРТ вообще не требуется.

Я бы начинал с вопроса — что именно изменилось в вашем самочувствии и какую причину мы сейчас пытаемся подтвердить или исключить?

Когда болит голова, сосуды — только одна из возможных причин

Когда болит голова, легко решить, что причина в сосудах. На практике большинство головных болей относятся к первичным. Самые известные примеры — мигрень и головная боль напряжения.

Если приступы много лет развиваются по одному сценарию, неврологический осмотр нормальный и характер боли не изменился, МРТ или МР-ангиография обычно не нужны только ради того, чтобы «на всякий случай посмотреть голову».

Совсем другая ситуация — новая головная боль или заметное изменение привычной боли. Настораживают также слабость или онемение руки или ноги, нарушение речи, зрения, судорожный приступ, недавняя травма, онкологическое заболевание в анамнезе, выраженный иммунодефицит или появление новой головной боли после 50 лет.

Тогда врачу нужно решить, требуется ли исследование самого мозга и есть ли основания дополнительно смотреть сосуды.

Что показывает МРТ головного мозга

При МРТ головного мозга рентгенолог изучает прежде всего его ткани и анатомические структуры.

На разных последовательностях можно увидеть последствия нарушения кровообращения, воспалительные и демиелинизирующие изменения, объёмные образования, последствия травмы и другие структурные изменения.

Сосуды при таком исследовании частично попадают в поле зрения, но это ещё не полноценная сосудистая диагностика. Если врачу нужно отдельно оценить артерии или венозные синусы, к исследованию добавляется соответствующая программа.

Когда нужно увидеть и мозг, и сосуды

Иногда одного уровня действительно недостаточно.

Например, новая головная боль сопровождается эпизодами онемения, кратковременным нарушением зрения, слабостью или другими неврологическими симптомами. Тогда врачу может понадобиться одновременно посмотреть, что происходит с тканью мозга и как выглядят его сосуды.

Для такой задачи используют МРТ головного мозга и сосудов мозга .

Сосудистую программу не добавляют к каждому МРТ головы автоматически. Она имеет смысл тогда, когда у врача есть конкретный сосудистый вопрос.

Если внезапно ослабла рука или нога, перекосило лицо, нарушилась речь или зрение, плановая запись на МРТ уже не подходит. Такие симптомы требуют срочной медицинской помощи.

Что показывает МР-ангиография

МР-ангиография нужна, когда главный интерес — сосуды.

На ней врач оценивает ход и просвет артерий, ищет выраженные сужения, нарушения проходимости, а при соответствующих показаниях — аневризмы и сосудистые мальформации.

Стеноз — сужение просвета артерии.

Окклюзия — прекращение её проходимости.

Аневризма — локальное расширение участка артерии.

Сосудистая мальформация — аномальное строение сосудистой сети.

Само название находки ещё не говорит, насколько она опасна именно для вас. Имеют значение расположение изменения, его выраженность, ваши симптомы и другие факторы.

Как сосуды можно увидеть без контраста

Для исследования внутричерепных артерий часто используют методику TOF — time-of-flight.

Изображение сосудов формируется за счёт сигнала от движущейся крови, поэтому в ряде случаев артериальную систему можно оценить без введения контрастного препарата.

Но сигнал зависит от скорости и направления потока. Если кровь движется медленно, меняет направление или поток становится турбулентным, часть сигнала может теряться. Иногда это создаёт впечатление более выраженного сужения сосуда, чем есть на самом деле.

Поэтому сосудистую находку оценивают вместе с исходными изображениями и клинической ситуацией. Если результат способен повлиять на лечение, врач может уточнить его с помощью УЗИ сосудов, контрастной МР-ангиографии, КТ-ангиографии или другого метода.

Увидеть участок снижения сигнала и доказать значимый стеноз — не всегда одно и то же.

Почему при симптомах в голове иногда исследуют ещё и шею

Кровоснабжение мозга начинается не внутри черепа.

Через сонные артерии кровь поступает к значительной части передних отделов мозга.

Через позвоночные артерии, которые внутри черепа объединяются в базилярную артерию, кровоснабжаются ствол мозга, мозжечок и задние отделы.

Поэтому при сосудистой задаче врачу иногда нужно проследить весь путь крови от шеи к внутричерепным артериям.

В таких случаях применяется МР-ангиография артерий головы и шеи .

Например, после транзиторной ишемической атаки значимое изменение может находиться не только внутри черепа, но и в сонной артерии на шее.

В заключении написали «извитость артерии». Это причина головокружения?

Не обязательно.

В заключении появляется новое слово, и очень легко сразу принять его за объяснение симптома:

«Вот почему у меня кружится голова — сосуд извит».

Но извитость, асимметрия диаметра сосудов, гипоплазия одной из артерий или неполный Виллизиев круг встречаются и у людей без каких-либо жалоб.

Некоторые варианты строения действительно имеют значение. Другие существуют всю жизнь и никак себя не проявляют.

Я бы не связывал головокружение с сосудистой находкой только потому, что они обнаружились одновременно. Снимки нужно сопоставить с тем, что вы чувствуете, результатами осмотра и другими исследованиями.

Находка на МРТ и причина симптома — не одно и то же.

Что именно вы называете головокружением

Когда человек говорит мне: «У меня кружится голова», первым делом нужно понять, какое именно ощущение он описывает.

Комната вращается? Вас ведёт в сторону? Появляется дурнота или состояние, близкое к обмороку? Или вы чувствуете неустойчивость, будто «плывёте»?

Для врача это разные ситуации.

Причиной могут быть заболевания внутреннего уха и вестибулярной системы, вестибулярная мигрень, действие лекарств, нарушения сердечного ритма или артериального давления, анемия, неврологическое заболевание и другие состояния.

Одного слова «головокружение» недостаточно, чтобы назначить МР-ангиографию.

Если вместе с ним внезапно появились двоение, нарушение речи, слабость или онемение конечности, новая выраженная шаткость, нужно срочно исключать центральную или сосудистую причину.

А если шумит в ухе?

Здесь тоже важно уточнить характер симптома.

Шум может быть односторонним или двусторонним, постоянным или периодическим, сопровождаться снижением слуха или существовать отдельно.

Особенно важен пульсирующий шум, который совпадает по ритму с сердцебиением. В таком случае у врача действительно появляется основание рассматривать сосудистую причину и выбирать соответствующую визуализацию.

Обычный шум в ушах гораздо чаще требует оценки слуховой системы.

Поэтому фраза «шум совпадает с пульсом» даёт врачу значительно больше информации, чем просто «у меня шумит в ухе».

Артерии — не вся сосудистая система мозга

По артериям кровь приходит к мозгу. Затем она должна от него оттечь.

Венозная кровь собирается в венах и крупных венозных синусах. Если врач подозревает проблему именно здесь, например тромбоз венозного синуса, требуется другая программа — МР-венография.

Артериальная МР-ангиография на этот вопрос не отвечает.

Поэтому фраза «проверить сосуды головы» слишком общая. Нужно понимать, какая часть сосудистой системы нас интересует:

артерии — приток крови;
вены и венозные синусы — отток.

Нужен ли контраст

Для исследования внутричерепных артерий контраст требуется не всегда. TOF-МРА позволяет получить сосудистые изображения без него.

При исследовании сосудов шеи, сложной сосудистой анатомии, некоторых мальформаций или спорных находок врач может выбрать контрастную МР-ангиографию либо другой метод.

Контраст используют тогда, когда он добавляет информацию, способную изменить заключение.

Если у вас есть заболевания почек, беременность или ранее возникала реакция на контрастный препарат, сообщите об этом до исследования.

Когда нужна срочная помощь, а не плановое МРТ

Срочно обращайтесь за медицинской помощью, если:

• внезапно ослабла или онемела рука, нога или половина лица;
• нарушилась речь;
• внезапно ухудшилось зрение;
• появилась новая тяжёлая шаткость;
• произошла потеря сознания;
• возник судорожный приступ;
• появилась внезапная чрезвычайно сильная головная боль.

При подозрении на инсульт время напрямую влияет на возможность лечения.

В стационаре врач определит, какая визуализация нужна первой: КТ, КТ-ангиография, МРТ, МР-ангиография или сочетание методов.

Здесь задача — как можно быстрее получить данные, от которых зависит лечение.

А когда МРТ вообще может не понадобиться

Если у вас много лет мигрень, приступы узнаваемые, их характер не изменился, неврологический осмотр нормальный и новых настораживающих симптомов нет, отсутствие направления на МРТ не означает недостаточного обследования.

В доказательной медицине исследование оправдано тогда, когда его результат способен изменить диагноз, наблюдение или лечение.

Иногда правильный следующий шаг — точный диагноз головной боли и подходящая терапия, а не томография.

Что рассказать врачу до исследования

Если ситуация не экстренная, полезно вспомнить несколько деталей.

Когда появился симптом? Он возник впервые или повторяется годами? Сколько длится приступ? Изменилась ли головная боль в последние недели или месяцы? Есть ли слабость, онемение, нарушение зрения или речи?

При головокружении — вращается окружающее пространство или возникает предобморочное состояние? Если шумит в ухе — совпадает ли шум с пульсом?

Эти подробности нередко определяют направление диагностики раньше, чем появляется вопрос о конкретной программе МРТ.

Если исследования уже выполнялись, возьмите предыдущие МРТ, КТ, УЗИ сосудов и выписки. Иногда сравнение в динамике даёт врачу больше информации, чем отдельное новое исследование.

Как понять, какое исследование нужно именно вам

Если врачу нужно оценить ткань головного мозга, выполняется МРТ головного мозга.

Если нужен ответ о внутричерепных артериях, требуется артериальная МР-ангиография.

Если необходимо одновременно оценить мозг и сосуды, используют комплексное исследование.

Если вопрос касается артериального пути от шеи к мозгу, исследуют артерии головы и шеи.

При подозрении на нарушение венозного оттока нужна венозная программа.

А иногда после осмотра врач приходит к выводу, что МРТ пока вообще не требуется.

Раздел МРТ сосудов и МР-ангиография можно использовать как навигатор по разным сосудистым исследованиям: артериям мозга, сосудам головы и шеи и другим диагностическим задачам.

Что делать с заключением

После исследования покажите врачу и заключение, и сами изображения.

Не оценивайте отдельное слово вне контекста. «Извитость», «гипоплазия», «вариант Виллизиева круга» или даже обнаруженное сужение нужно сопоставить с вашими симптомами и результатами осмотра.

На приёме достаточно задать три вопроса:

1. Что именно обнаружено?
2. Может ли эта находка объяснить мои симптомы?
3. Меняет ли она лечение или требует дополнительного обследования?

Если в направлении пока написано просто «МРТ головы», уточните у врача, что именно он хочет исследовать: мозг, внутричерепные артерии, сосуды шеи или венозную систему. Тогда исследование будет отвечать на конкретный медицинский вопрос.